وزارة الشئون الاجتماعيةوالعمل صندوق الرعاية الاجتماعية		بسم الله الرحمن الرجيم								تاريخ البحث الميداني: / /200م رقم استمارة البحث الميداني( ) رقم المستفيد---------
استمارة طلب مساعدة وفقاً لقانون الرعاية الاجتماعية
أولاً :البيانات التعريفي لطالب المساعدة: المحافظةالمديريةالعزلة/المركزالمدينة/ القريةاسم الحي أسم الحارة/ الشارع/ المحلةالعنوان: الحالة الحضرية: 1حضر-ريف أسم طالب المساعدة: اللقب : رقم بطاقة إثبات الهوية نوعها: مكان وتاريخ صدورها محل الميلاد/ المحافظة المديريةالعزلة /المركزالمدينة/القرية إسم أم طالب المساعدة : ثانياً : بيانات أفراد الأسرة بما فيهم طالب المساعدة
م	أسماء إفراد الأسرة بما فيهم طالب المساعدة	النوع 1-ذكر 2-أنثى	العمر	صلة القرابة	حالة الالتحاق	المستوى التعليمي	الحالة الزوجية	الحالة الصحية 1-سليم 2-مصاب	نوع العاهة	ملاحظــــــــــات
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
اقر أنا طالب المساعدة من صندوق الرعاية الاجتماعية بصحة البيانات الواردة بعالية وفي حالة عدم صحتها أتحمل العقوبات القانونية كما أتعهد بالتحاقي أو أسرتي بأي برامج تدريبية للمستفيدين تنفذ من قبل الصندوق. الاسم /